Número 319
EL
SACO DE NUDOS
Fin de
una época
Éric
Laurent
"Antes yo miraba, yo también, tan
original como un
enfermo, un ser anormal, pero ahora
estoy advertido que el
estado normal del hombre es ser un
original. Tú eres
completamente normal".
Tchekhov, Tío Vania, Acto IV
El
29 de abril, en su blog editado por la institución que dirige, encabezando su
página web, Thomas Insel, el director del National Institute of Mental Health
(Instituto
Nacional
de Salud Mental), se empleó a fondo1.
Bajo
un título en gerundio, cargado de consecuencias por venir y de procesos en
germen, saluda a su manera la publicación, dentro de dos semanas, del nuevo DSM, más esperado que el Beaujolais, ya mucho más raro - 12 años de
espera.
"Transforming diagnosis", el título
en cuestión, es ambiguo. ¿Qué es lo que se transforma exactamente? Desde su
punto de vista, globalmente, poco se cambiará entre el DSM-IV-R y el DSM-5. El
diccionario que organiza la psicopatología conservará su fuerza, la "fiabilidad"
inter-examinadores, y su debilidad: su ausencia de "validez"
científica. El DSM sigue basándose en
un "consenso sobre agrupaciones de síntomas clínicos", y no sobre una
medida "objetiva" de lo que sea. Ahora bien, el deber del NIMH es
sostener la investigación de ese Grial: un real medible para las enfermedades
mentales. De ahí el recordatorio que
lanzó su institución desde hace casi dos años, un proyecto muy diferente del DSM-5 para transformar verdaderamente los
diagnósticos. Se trata de reunir, en un proyecto titulado Research Domain
Criteria (RDoC), todo lo que se ha obtenido por la investigación de los signos
objetivos de las funciones cognitivas y de sus circuitos objetivables, en los
tres dominios esenciales: cognición, emoción y conductas. El RDoC tiene como
objetivo establecer la cartografía (mapping) del conjunto de estos aspectos,
través de la continuidad del campo, haciendo caso omiso de las diferentes
etiquetas y subgrupos del DSM en su división
infinita. Y es esto lo que debe afirmarse como la nueva brújula fundamental. De
ahí la terrible conclusión para el DSM
y la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) que lo promociona: "Es por
lo que el NIMH reorientará su investigación lejos de las categorías del DSM.
Mirando al porvenir, sostendremos proyectos de investigación que se liberen de
los límites de las categorías actuales". El mundo de los blogs en USA se
desencadenó de inmediato. Unos hablan del NIMH "abandonando" el DSM.
Otros, como el blog Science 2.0
hablan de "golpe mortal" al DSM-5.
Th. Insel ha hecho de manera brutal que el DSM sea algo del pasado. El blog psychcentral.com2 quiere ir a la contra de esta corriente de
opinión y, por ello, ha pedido a Bruce Cuthbert, Ph. D., el director de la
división adulta de investigación del proyecto RDoC que diga algo más. Este va
más allá. Se acaba un período. Mientras tanto, explica, "todo cambio en
las prioridades de investigación requiere un período de transición"3.Como la mayor parte de los clínicos investigadores
crecieron con el DSM, hará falta tiempo para saber pasar de un uso de las
categorías DSM a las del RDoc, al igual que para solicitar los créditos para
investigaciones y extraer las orientaciones para los tratamientos. Para él está
claro. El DSM es el pasado, el RDoC es
el futuro. Será mejor que los clínicos pasen de una manera de pensar a otra. Se
puede apreciar lo vasto del acuerdo dentro de las filas de los miembros del
NIMH. Y el esfuerzo de hacer que los clínicos cambien de sistema de pensamiento
no data de ayer.
Steven
E. Hyman, MD, en la actualidad Director del Stanley Center for Psychiatric Research
en el Broad Institute of MIT and Harvard, y antiguo director del NIMH de 1996 a
2001, es un infatigable defensor de la necesidad de abrir el DSM y la Clasificación
Internacional de Enfermedades Mentales (CIM en francés o ICD en inglés) a los aportes recientes de la imagen, de la genética
y de las neurociencias. Lo manifestó como Preboste de Harvard entre 2001 y 2011
y ahora en el Stanley Center de manera más concreta. Desde S.E. Hyman, todos
los directores del NIHM han mantenido su orientación para hacer que cambie el
principio de organización de las clasificaciones e introducirle más ciencia y
menos consideración por los síntomas. La cuestión entonces es saber por qué han
esperado tanto tiempo para romper con el sistema DSM y decidir claramente
también.
Mi
hipótesis es que el proceso de fabricación del nuevo DSM en el curso de los últimos
12 años, en los que precisamente Hyman dejó el NIMH para influenciar el llamado
proceso del exterior, ha revelado que las contradicciones en el seno de la psiquiatría
eran insolubles desde el punto de vista de los fundamentalistas. La oposición
abierta de los antiguos responsables de los DSM
III-R (Robert Spitzer) y IV (Allen
Frances) a las orientaciones elegidas para la Task Force del DSM-5 ha llevado a cartas abiertas desde
2009 y a denuncias ante las instancias de la APA. La voluntad de extensión de
las categorías en umbrales infra clínicos, en poblaciones estigmatizadas como
"de riesgo", en una medicalización cada vez más amplia de la existencia
(subrayada por Roland Gori), ha alertado masivamente a la profesión. Los conflictos
de intereses cada vez más grandes entre universitarios e investigadores financiados
por los laboratorios han afectado la credibilidad científica de los líderes del
medio psiquiátrico. La gran decepción respecto a los beneficios reales de los medicamentos
de última generación presentados, sin embargo, como soluciones milagrosas, ha
contribuido a poner en riesgo el criterio de los ensayos clínicos
aleatorios.
En suma, todo el sistema se queda sin aliento. Todo sucede como si Th.Insel
hubiera esperado el momento en que la maquinaria DSM estuviera lanzada sin vuelta
atrás para hacer su anuncio. El último congreso de la APA en marzo de 2012 había
sido el lugar de las últimas negociaciones: abandono de las categorías más criticadas,
reducción de la brecha de los cálculos divergentes sobre las consecuencias de
las novedades para las poblaciones, a cambio de una autorización de imprimir
dada por las más altas instancias de la asociación. Las negociaciones llegaron
a término. En diciembre las últimas comisiones habían extraído de él todas las
consecuencias y la impresión se inició en enero. El volumen, previsto al
prohibitivo precio de 200 $ en tapa dura y 140 $ en edición de bolsillo, estaba
listo para ser distribuido por todas partes en un esfuerzo logístico mayor. Es
aquí que el Insel eligió declarar que todo se consumió entre el NIMH y la APA.
Ya nada puede ser cambiado.
El
cronista psiquiátrico del Scientific
American, John Horgan, agrega una hipótesis, igualmente terrible. El
anuncio de Th. Insel sigue a la revelación del gran proyecto de la
administración Obama sobre la Brain
Initiative, anunciando la apertura de una línea de crédito de 100 millones
de $ dedicados a la coordinación de proyectos de investigación en neurociencias
de lo más diversos. Escribe: "Supongo que espera aliarse con las
neurociencias que ahora parecen tener mucho más crédito político que la
psiquiatría". En resumen, es el fin del poder de la APA.
Allen
Frances necesitó tiempo para reaccionar al anuncio de Th. Insel. En su blog, recién
el 10 de mayo, reenvía alineados el NIMH y el DSM: "Nadie gana, el
paciente pierde"4. Considera que Th. Insel ha sellado el ataúd
del DSM, pero que el proyecto de sustitución, el RDoC, no es más que un
balbuceo. Son entonces los pacientes los más interesados en tener diagnósticos
seguros que pagarán el coste de un tiempo de incertidumbre que se atraviesa. A.
Frances continúa recordando su posición. El sistema DSM está bien concebido,
son los irresponsables del DSM 5 los que lo han descuidado. "El
diagnóstico psiquiátrico era una dificultad profesional antes de que el DSM-III fuera publicado en 1980. Antes
de eso, estaba bajo la pesada influencia del psicoanálisis, los psiquiatras
raramente estaban de acuerdo en los diagnósticos, y de todas maneras nadie en
verdad se preocupaba de ello. El DSM-III
suscitó un gran interés, tanto entre los profesionales como en el público, al
definir criterios específicos para cada trastorno [...]. La cuarta edición del
manual, publicado en 1994, intentó contener la inflación diagnóstica que había
seguido la edición precedente. Lo consiguió del lado adulto, pero no consiguió
anticipar o controlar los sobrediagnósticos de moda para el autismo, los
trastornos del déficit de atención y los trastornos bipolares en los niños, que
se produjeron desde entonces."5
Al
final de mi libro sobre La Bataille de
l'autisme6 enfatizo que A. Frances se resiste a reconocer que es
el mecanismo mismo del desmantelamiento de los grandes cuadros de la
psicopatología y su reducción a simples ítems, empíricos, claramente observables
y sin equívocos, los cuales son en sí mismos inflacionistas. El trastorno, enarbolando
su empirismo como insignia de su emancipación de toda hipótesis teórica, menos
la de un fundamento biológico que un día se descubrirá, se ha convertido en la moneda epidemiológica común, sin gobernanza.
A falta de discusiones -consideradas como teóricas por un manual que quiere ser
a-teórico- sobre lo que es una
enfermedad mental y lo que no lo es, los debates son necesariamente relegados a
la cantidad de ítems a controlar. La deriva actual de los responsables, que
piensan que han reabsorbido la psiquiatría en la neurología y que imaginan
medir la intensidad del trastorno mental como
se mide la presión arterial y el colesterol7 estaba en germen en
el proyecto inicial.
A.
Frances simplemente contaba con una buena regulación para resolver los problemas
de la zona DSM. Consideraba que tanto
como él dirigía el Comité DSM de la
American Psychiatric Association (APA), él hacía el job, pero que ahora, eso no va más. Quería, hace ahora un año,
retirar el DSM de las manos de la APA
para confiarlo a una Agencia independiente vinculada a Sanidad o a la OMS. El
NIMH le tomó la delantera, retoma la autoridad científica e intenta anudar las
nuevas alianzas para estructurar el campo.
Lo
que vendrá será una ruptura con toda clínica del sujeto y toda clínica
sociológica que aún había en el DSM.
Las contradicciones serán fuertes entre la ambición de “validez” de un real al
que se apunte y lo poco de efectividad (wirklichkeit)
que se producirá. El campo de las neurociencias y de la Brain Initiative no está unificado por un paradigma común. Como lo
dice un J. Horgan, se parece al campo de la genética antes del descubrimiento
de la doble hélice. Las hipótesis de determinación biológica estricta están
cargadas de potenciales estigmatizaciones sociales. Su manejo dentro del campo
clínico no puede hacerse sin una implicación de las poblaciones afectadas.
Asociar
los derechos a una etiqueta irreversible sigue a un diagnóstico que supone financiación
elevada y una refundición de las prácticas del sistema de salud, como se ve
para el autismo. Las múltiples autoridades de tutela que distribuyen la
atención en USA, las compañías de
seguros privados, el complejo dispositivo del Obamacare se lo mirarán dos veces para apreciar las consecuencias
de este momento de interregno.
El
resto del mundo se prepara de maneras diversas para la nueva época. En Europa,
la situación se caracteriza por un cierto silencio del medio universitario, que
encaja el paso al DSM sin manifestarse mucho. La diversidad lo tiene mucho más
difícil para existir en este nivel. El número doble de Liberation, de fecha 8 y 9 de mayo ha dado buena cuenta de ello.
Bruno Falissard, “epidemiólogo y psiquiatra”, no está tan descontento con el
DSM. Se lo deja a los americanos y a su “diferencia social”.
Subraya
que por fortuna la clínica francesa es “más fenomenológica, más cerca de la vivencia
subjetiva de los pacientes”. En su posición atípica, pone en guardia contra los
grandes proyectos clasificatorios y la fascinación por las grandes series estadísticas.
“Hemos ido demasiado lejos en la medicina fundada sobre las pruebas. Esta
medicina que se apoya en estudios estadísticos le interesa al paciente medio”.
Pide entonces más atención a la singularidad. Mientras tanto, queda el DSM como
la única clasificación autorizada en la Universidad.
Es
del lado de los clínicos que toma forma un movimiento de boicot del DSM. Eric Favereau
entrevistaba a Patrick Landman, presidente del Colectivo Stop DSM-5 que reúne
ampliamente a practicantes en todo el campo clínico. François Leguil, que participa
allí, ha dado cuenta en Lacan Quotidien
del éxito de la movilización de la profesión sobre esta oposición. El objetivo
es no hacer uso del DSM para utilizar el ICD reconocido por la OMS o militar
para la clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del
adolescente (CFTMEA), que la OMS considera como demasiado subjetiva. En
Inglaterra, los medios universitarios no están amordazados como en el
continente y se conocen las voces disidentes de German Berrios de Cambridge o
de David Healy de la universidad de Cardiff. Esto hizo también hace tiempo que
la British Psychological Association
haya tomado partido contra la orientación biológica y estadística del DSM. Ha participado
en la campaña de boicot de DSM por una carta abierta que ha recogido numerosos
apoyos. En la víspera de la publicación del DSM, el 13 de mayo, su sección de
psicología clínica acaba de declarar que llama a un cambio de paradigma en las
cuestiones de salud mental.
Recuerda
que “el diagnóstico psiquiátrico se presenta a menudo como un hecho objetivo
mientras que es un juicio clínico basado sobre la observación y la interpretación
de conductas y de declaraciones subjetivas y por ello sujeto a variaciones y a
sesgos”. Es por ello que mantiene que los problemas de salud mental deben ser
sobre todo pensados en términos psicológicos y sociales. (Se pueden encontrar
todos los documentos en su Web).
En
Asia, el prestigio de la psiquiatría americana estructura el campo, pero la
tradición fenomenológica de la
psiquiatría japonesa así como la resistencia de la lengua a la adopción de
metáforas como “depresión” mantiene en las prácticas una distancia con la
estandarización internacional. En China, las seducciones del abordaje cognitivoconductual
entendido como una suerte de técnica del cuerpo suplementaria son compensadas
por la asombrosa capacidad de mantener una reinterpretación constante de
enfoques seculares de la vida subjetiva. Lacan
Quotidien se ha hecho eco de los debates y cuestiones durante los
encuentros con nuestros colegas chinos.
El
fin de una época comporta siempre sobresaltos extraños. Salimos de un momento en
el que un paradigma dominante se había instalado, no dejando otra oposición que
en los márgenes. Es ahora que todo el campo es atravesado por nuevas
contradicciones entre científicos, fundamentalistas, burocracias sanitarias
públicas y privadas, defensores de tradiciones clínicas diversas y llamados a
la clínica del sujeto.
Las
nuevas configuraciones verán el día.
Notas
1 Insel, Th.,
"Transforming diagnostics", El blog del director, Web de la NIMH, 29
de abril de 2013.
2 Agradezco a
François Ansermet, siempre bien informado, su indicación de la Web.
3 Citado por
Grohol J. M., "Did the NIMH withdraw Support for the DSM-5? No",
colgado en
psychcentral.com
4 Frances A.,
"NIMH vs. DSM-5: No one wins, patients lose", colgado en su blog del
10 de mayo de
2013.
5 Frances A.,
"Diagnosing the D.S.M.", The New York Times, 11 de mayo de 2012 (disponible
en internet).
6 Laurent É., La
Bataille de l'autisme. De la clinique à la politique, Paris, Navarin & Le
Champ freudien, 2012.
7 Cf.Lecrubier
A., “Le Dr Maurice corcos dénonce les dérives du DSM-V”, Medscape France, 1
de marzo de 2012 (disponible en
internet). M. Corcos, profesor de psiquiatría infanto-juvenil en la
Universidad de
París V, es el autor de L'homme selon le DSM. Le nouvel ordre psychiatrique,
París, Albin
Michel, 2011.